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系統化事故調查簡介（三）：因果分析

在此期，我們將會介紹因果分析，探討如何系統化地分析屏障失效的原因，並對比一般事故原因分析的方式差異與優點。另外，本期還將介紹如何將事故調查的結果回饋到進一步回饋至屏障管理中。屏障管理的介紹與相關應用，可參考SSR 110期、115期、129期130期與139期。

2025/03/03

SSR

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系統化事故調查簡介（三）：因果分析

在此期，我們將會介紹因果分析，探討如何系統化地分析屏障失效的原因，並對比一般事故原因分析的方式差異與優點。另外，本期還將介紹如何將事故調查的結果回饋到進一步回饋至屏障管理中。屏障管理的介紹與相關應用，可參考SSR 110期、115期、129期130期與139期。

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<span style="color: rgba(0, 0, 0, 0.9); font-family: "Microsoft Yahei", "PingFang SC", "PingFang TC", "Hiragino Sans", "Hiragino Kaku Gothic Pro", "Noto Sans Simplified Chinese", "Noto Sans Traditional Chinese"; font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: start; text-indent: 0px; text-transform: none; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; background-color: rgb(255, 255, 255); text-decoration-thickness: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial; float: none; font-size: large;">您好，第156期SSR – “系統化事故調查簡介（三）：因果分析” 已上線，歡迎各位閱讀與討論。<span style="box-sizing: inherit; margin: var(--artdeco-reset-base-margin-zero); padding: var(--artdeco-reset-base-padding-zero); border: var(--artdeco-reset-base-border-zero); vertical-align: var(--artdeco-reset-base-vertical-align-baseline); background-color: rgb(255, 255, 255); outline: var(--artdeco-reset-base-outline-zero); font-family: "Microsoft Yahei", "PingFang SC", "PingFang TC", "Hiragino Sans", "Hiragino Kaku Gothic Pro", "Noto Sans Simplified Chinese", "Noto Sans Traditional Chinese"; line-height: inherit !important; color: rgba(0, 0, 0, 0.9); font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: start; text-indent: 0px; text-transform: none; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; text-decoration-thickness: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial; font-size: large;"> <span style="color: rgba(0, 0, 0, 0.9); font-family: "Microsoft Yahei", "PingFang SC", "PingFang TC", "Hiragino Sans", "Hiragino Kaku Gothic Pro", "Noto Sans Simplified Chinese", "Noto Sans Traditional Chinese"; font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: start; text-indent: 0px; text-transform: none; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; background-color: rgb(255, 255, 255); text-decoration-thickness: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial; float: none; font-size: large;">本期SSR介紹系統化事故調查的因果分析方法，藉由分析屏障失效的三層原因：直接原因、背景原因與根本原因，深入理解事故發生的根源，並找到不安全行為與管理系統失效的關聯。相比於傳統事故原因分析，系統化因果分析能更深入挖掘事故的發生背景，更容易找到組織的管理系統缺陷。另外，系統化事故調查還能回饋至Bowtie方法的風險評鑑，強化屏障管理與風險控制。最終，透過標準化的事故調查流程，幫助組織建立完整的風險管理循環，提升安全管理效能。<span style="box-sizing: inherit; margin: var(--artdeco-reset-base-margin-zero); padding: var(--artdeco-reset-base-padding-zero); border: var(--artdeco-reset-base-border-zero); vertical-align: var(--artdeco-reset-base-vertical-align-baseline); background-color: rgb(255, 255, 255); outline: var(--artdeco-reset-base-outline-zero); font-family: "Microsoft Yahei", "PingFang SC", "PingFang TC", "Hiragino Sans", "Hiragino Kaku Gothic Pro", "Noto Sans Simplified Chinese", "Noto Sans Traditional Chinese"; line-height: inherit !important; color: rgba(0, 0, 0, 0.9); font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: start; text-indent: 0px; text-transform: none; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; text-decoration-thickness: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial; font-size: large;"> <span style="color: rgba(0, 0, 0, 0.9); font-family: "Microsoft Yahei", "PingFang SC", "PingFang TC", "Hiragino Sans", "Hiragino Kaku Gothic Pro", "Noto Sans Simplified Chinese", "Noto Sans Traditional Chinese"; font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: start; text-indent: 0px; text-transform: none; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; background-color: rgb(255, 255, 255); text-decoration-thickness: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial; float: none; font-size: large;">邀請您一同閱讀本期安全聚焦<span style="box-sizing: inherit; margin: var(--artdeco-reset-base-margin-zero); padding: var(--artdeco-reset-base-padding-zero); border: var(--artdeco-reset-base-border-zero); vertical-align: var(--artdeco-reset-base-vertical-align-baseline); background-color: rgb(255, 255, 255); outline: var(--artdeco-reset-base-outline-zero); font-family: "Microsoft Yahei", "PingFang SC", "PingFang TC", "Hiragino Sans", "Hiragino Kaku Gothic Pro", "Noto Sans Simplified Chinese", "Noto Sans Traditional Chinese"; line-height: inherit !important; color: rgba(0, 0, 0, 0.9); font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: start; text-indent: 0px; text-transform: none; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; text-decoration-thickness: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial; font-size: large;"> <span style="color: rgba(0, 0, 0, 0.9); font-family: "Microsoft Yahei", "PingFang SC", "PingFang TC", "Hiragino Sans", "Hiragino Kaku Gothic Pro", "Noto Sans Simplified Chinese", "Noto Sans Traditional Chinese"; font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: start; text-indent: 0px; text-transform: none; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; background-color: rgb(255, 255, 255); text-decoration-thickness: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial; float: none; font-size: large;">歡迎各位分享給其他朋友，共同為安全事業助力!!!

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